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脑出血的治疗

发布者:   发布时间:2013-12-24

1、 急性脑出血的急救原则

1防止再出血:

2降低颅内压:

3控制脑水肿:

4尽快清除颅内瘀血:

众所周知,脑出血引发的脑水肿也好,颅内压增高及神经功能损伤也罢,都是由血肿造成的,因此,不管采取什么措施降低颅内压,只要不积极采取措施尽快地将血肿清除,病情是不会从根本上很快好转的,故清除脑内血肿是挽救生命,恢复神经功能的根本。

清除血肿有很多办法,从神经外科治疗角度看,以往的开颅清除血肿发展至现在的微创技术血肿吸除,挽救了不少急症危重患者的生命,这是急性期治疗不可忽视的手段,但近年来对大多病例远期疗效分析的文献报道发现,手术与否对远期疗效并无明显差异,这提示手术治疗只在急性期救治方面或抢救生命方面占有优势。

中医学虽然没有脑出血的病名,但对中风有许多理论认识,在临床治疗方面亦积累了丰富的经验,但处理手段决定了其在治疗上占有优势是困难的。

回顾分析发现,中西医结合治疗脑出血虽然仅有几十年时间但却显示出可喜前景。它集中西医优势为一体,将中药的整体化调整与现代医学的手术、脱水治疗有机结合,取得了优于单一治疗的效果,尤其是活血化瘀法在脑出血治疗方面的应用,使其疗效发生了质的飞跃。活血化瘀法治疗脑出血是在中医“故凡血证,总以祛瘀为要”理论指导下应运而生的,现代中药药理学研究已证实了活血化瘀中药能通过各种途径主动将脑内淤血清除,加速了神经元的修复,促进神经功能的尽早回复,使患者的整体生活质量得到了提升。临床证实,用与不用活血化瘀药其血肿的吸收速度及神经功能的恢复程度是截然不同的。

按中西医结合理论,许多活血化瘀药都可用于脑出血不同时期的治疗。目前医药市场上可用于治疗脑出血的中成药有脑血疏口服液、脑血康口服液、脑得生片及某些三七制剂,但属于国家批准,说明书上就是用于治疗脑出血的中成药目前仅有脑血疏口服液。

2. 九种治疗抢救措施全掌握

若欲使脑出血患者得到尽快好转,单一的措施是不可能的,事实证明必须采取合理的治疗方案才能使患者尽快恢复。其主要措施有:

(1)安静卧床:对脑出血患者,要嘱其心情平静,安静卧床,床头最好略抬高些,患者头应倾向一侧;早期尽量减少搬动检查(特殊情况例外);卧床时间应根据患者出血量和整体状况,一般应卧床2~3周左右。

(2)保证呼吸道通畅:初发脑出血时,由于患者舌根后坠,部分重症患者容易发生呕吐,呕吐物存留在口腔及舌后坠均易阻塞呼吸道引起窒息。故应保证呼吸道通畅。其具体措施有:松解衣领,取下义齿,仰卧位,头歪向一侧,便于口腔分泌物自行流出;及时清除口腔滞留的呕吐物或痰液;一旦出现窒息,尽快用负压吸引器清洁口腔,而后稍加用力进行拍背,氧气吸入应同时进行,必要时应行气管插管或使用呼吸及辅助呼吸。

(3)合理应用镇静药:对烦躁不安或癫痫者,应适时给予用镇静、抗痫药,对因头痛引起的情绪及行为异常应给予相关的止痛药。

(4)调整血压:对血压性脑出血的患者,保持合理的血压异常重要。血压过高有些患者可导致再出血,若血压过低则可能会导致合并脑梗死,一般而言,血压维持在比平时数值略高一点的水平较佳,降压药物的应用应因人而异。

(5) 保守治疗:血肿小且无明显颅内压增高者,可以内科基础治疗为主,维持正常的水电平衡和各脏器的正常功能、降压、降脂、降糖等治疗是基本的内容。另外,保持大便通畅亦是至关重要的,因粪便长时间的在肠道内滞留,其大量的毒素可通过肠道再吸收入血并进入脑循环,这对神经功能的恢复是极为不利的;再者,过度地用力排便可诱发再出血。

近年来,早期使用改善脑血循环的药物,选择使用适应的活血化瘀中药亦成为常识。对伴发脑水肿、颅内压增高的患者,则需积极而合理的脱水治疗。应该强调的是脱水要应根据患者具体情况和发病的时间选择种类,甘露醇因具有一定的肾功能损伤副作用,故在使用时应严格掌握时机和用量,在脑水肿没有明显形成之前应慎用。

(6) 外科治疗:对血肿偏大、中线结构移位明显或脑干出血超过10毫升者,应及时采取手术治疗。有时为了抢救危重症患者,则应紧急手术。

(7) 重症抢救:如出血量较大的患者治疗期间出现意识障碍加重或躁动不安,双瞳孔不等大,对光反应迟钝,脉搏缓慢,血压升高,提示已有脑疝发生,应立即施以加压使用脱水药或手术抢救。

(8)康复治疗:一般来讲,康复治疗对于任何一个脑血管病患者都是适用的,早期康复的介入至关重要,配合药物治疗可以明显加速神经功能的恢复,对于不适于运动肢体的重症脑出血患者,至少要关注良肢位的摆放、穿长筒弹力袜防止下肢静脉血栓等措施。

(9)加强护理,保持呼吸道通畅:定时翻身,拍背,防止肺炎、褥疮。重点动态观察生命体征,包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸,每半小时测1次,平稳后可2~4h测1次,并认真记录。

3、颅内瘀血是脑出血病情恶化的元凶

脑出血以脑血管破裂,血液溢出血管,流入脑实质内形成血肿为病理特点,淤积在脑组织内的血肿凝结成块,不仅对脑组织和脑血管形成压迫,还会释放一系列的有害化学物质,导致脑水肿和脑细胞死亡,使病情迅速恶化。因此,颅内淤血是病情恶化的元凶,淤血一天不清除,恶化一天不停止。

清除血肿,分秒必争

脑出血造成的危害皆来源于血肿,包括血肿本身对于脑组织的直接损伤和继发于血肿的神经损伤。为了将神经功能的损害程度降到最小,从而降低病死率和致残率,采取各种有力措施,积极有效地清除血肿,应做到分秒必争。

参考图片:放血肿消失的图片

    

左基底节出血约35ml                                  治疗后血肿消失

4、中西医结合治疗脑出血显优势

对于脑出血的患者来讲,尽快清除血肿,尽可能地减轻血肿及脑水肿对大脑的损伤是获得理想治疗效果的关键,对于部分患者而言,适时的手术治疗或脱水治疗,现代医学处理措施略显优势,但不同的个体发病前后的状况是有很大差别的,这提示我们在处理时应尽量做到既考虑血肿大小,又关注患者整体状况。换言之,在采取不同手段治疗的同时还要给予适宜的药物对患者全身状况进行整体调整。现代医学适于这种法则的是对症支持治疗,但这种千篇一律的机械方法基本没有针对性,对于大部分不适于手术的患者而言,现代医学对于血肿的消散似乎没有任何药物,只能被动等待其自行吸收,这常常导致神经功能不可逆的损伤,使得众多患者遗留不同程度的肢体障碍。

对于脑出血的诊治,中医学的整体观念和辨证施治对于现代医学目前的治疗方法而言凸显出明显优势。在用活血化瘀法治疗脑出血的同时根据患者不同体质特点予以分型治疗取得了明显的效果。中医经典认为:人到中年以后体质渐衰,气血内虚,气虚则血失于统摄,离经而溢于脉外,聚为瘀血。血瘀与水肿毒害脑髓,阻滞脑窍或经络造成各种损伤。据此而言,血瘀是标,气虚是本。临床应本着急则指标缓则治本的原则予以整体考虑。一般而言,脑出血急性期应本着凉血散血清热解毒为主,兼用适当益气中药,至恢复期,应以益气补虚为主,活血化瘀为辅,如此治法,不仅可以及早去除瘀血,而且能使患者的到整体好转。

事实证明,遵循中、西医优势互补的治疗思路,即用现代医学方法(手术、脱水等)对症治疗,用中药活血化瘀,益气化痰,的确可加速颅内血肿的吸收,提高患病个体的整体生活质量,减少并发症,使脑出血患者更快更好地康复。

应当指出的是,尽管现代医学的各种治疗手段未体现出个体化趋势,但对于大量脑出血、明显的脑水肿甚或将形成脑疝时的状况,现代医学的开颅、去骨瓣、微创钻孔等去除血肿,从及时挽救生命的角度而言仍是必须切不可替代的;对于脑出血后不能自行进食的角度而言,现代医学的输液等支持疗法亦是十分重要的。

5、活血化瘀法治疗脑出血疗效突出

近年来的临床实践证明,活血化瘀药用于脑出血急性期治疗取得了确切的治疗效果。这是因为活血化瘀药具有促进血肿吸收、消除水肿,为受损脑组织提供充足养分,防止脑细胞变性坏死的作用,其中的中药水蛭是国内为研究的重点之一,所含的水蛭素具有良好的消散淤血,消除水肿的作用。归纳起来,活血化瘀药治疗脑出血的作用机制大致有如下:

解除脑损伤部位血管痉挛状态,提高脑血管的自动调节功能,增强损伤脑组织对缺氧的耐受性,促进神经功能恢复,缩小病灶范围。抑制血小板聚集,调节止血与纤溶过程,使其处于合理的平衡状态。改善出血灶局部的微循环,增强吞噬细胞及小角质细胞的吞噬作用,促进颅内血肿的吸收。降低血压,改善脑损伤部位毛细血管的通透性,减少渗出,降低脑组织含水量,使颅内压下降。调节血液流变学指标,控制中风病程中血液高黏滞综合征的发生;通过对机体微量元素的调节(活血化瘀中药多富含铜、锌、锰等多种微量元素),使脑出血的危险因素缓解,从而改善了颅内应激状态,使中风症状缓解。

综上所述,早期使用活血化瘀药能促进血肿吸收,明显提高治愈和好转率,减少并防止并发症。活血化瘀药种类很多,活血力度亦不相同,关键是如何及时、恰当、合理地配伍使用。

6、专治脑出血的特效药——脑血疏

脑血疏是国家批准的一个专用于治疗脑出血急性期的独家新药。此药在2008年被列入国家火炬计划重点推广。临床研究证实,脑血疏口服液可显著加快血肿吸收,有效改善脑出血患者的神经功能缺损程度和临床综合症状。脑血疏上市前的Ⅲ期临床研究结果表明,30天的总有效率约88%;49%的患者血肿完全吸收仅需15天,且未完全吸收者的平均剩余血量仅为4.60ml;主要症状改善的平均起效时间仅为7天,脑血疏治疗组的NIHSS积分、中医证候积分、中风病积分与对照组相比均有显著性差异,表明脑血疏口服液具有显著改善神经功能缺损程度和临床综合症状的作用。是可加速颅内血肿吸收的治疗脑出血急性期的药。


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